逍遥学能 2017-11-17 12:03
WHO到底有没有罕见病定义？
发现一个有趣的现象，几乎所有中国媒体、患者组织、研究者，也包括很多医学专家都在引用世界卫生组织（WHO）对于罕见病的定义，大概就是“世界卫生组织（WHO）将罕见病定义为，患病人数占总人口的0.065%～0.1%之间的疾病或病变”。
我们检索了一下文献，发现国内最早开始引用这个提法的是第二军医大学长征医院药学部的陶勇博士等人在《中国药学杂志》2001年发表的一篇论文中提到，而国外更早出现的文献是，一个叫BMJ的报刊在1995年6月17日第310期中提到，“WHO定义的5000多种罕见病（rareillnesses）是每百万人群中影响650-1000个人”。
那WHO到底有没有对罕见病作出过这个定义？我们广为引用的定义在WHO的官方网站上是否出现过？答案令我们惊讶，其实WHO根本没有下过这个罕见病定义！WHO在罕见病问题上是支持和引用欧盟及美国NIH的数据，我们都知道欧盟和美国都有各自不同的定义表述。
我们来看一下几个重要国家和地区的罕见病定义：
美国2002年通过的《罕见病法案》将罕见病定义为在美国患病人数低于20万人的疾病。
日本对于罕见病的法律定义为在日本患病人数低于5万人，或患病率低于1/2500的疾病。
欧盟对罕见病的定义是危及生命或慢性渐进性疾病等患病率低于1/2000，需要特殊手段干预的疾病。
韩国将患病人口低于2万人的疾病定义为罕见病。
台湾地区2000年通过《罕见疾病防治及药物法》将罕见疾病定义为盛行率在万分之一以下、遗传性及诊治的困难性的疾病。
中国目前还没有一个被各界广泛认同和应用的罕见病定义。
罕见病不是个单一的医学问题
至于为何一个不存在的概念却被国人不加论证地广为引用呢？不得而知。那么我们要追问，到底有没有全球层面的罕见病定义？答案是"没有"，因为罕见病是相对常见病而提出的一大类疾病的统称，它不是个单一的医学问题，而是一个社会、经济和人权的问题。随着人类对疾病的研究逐渐深入，有些罕见病可能会成为常见病，每年也都有新的罕见病例被报道，罕见病具有相对性、渐变性以及不确定性，所以无法在全球层面给出一个被普遍接受的标准定义。
为何要开展罕见病定义？
一些发病率很低、患病人数很少的疾病（群体），往往得不到社会的广泛关注，疾病（群体）的研究、诊断、治疗、康复、社会融入及医保等各项权益往往得不到应有的保障，为了解决这类群体的问题，智慧的人类（可能是患者本身）就把这些发病率低的疾病归为"罕见病"一类。
目前全球确定的罕见病有近7000种，这些疾病在不同的国家和地区就是按照当地的"罕见病定义"标准或描述被归为罕见病，所以开展罕见病的定义就是为了制定相关政策法规，就是为了保障患者群体的基本权益，而核心的目的是为了提高患者的治疗可及性。政策制定部门结合罕见病定义制定各种特殊政策，激励医药和生物技术公司去研发并不能盈利的药物或治疗方案。美国在1983年的《孤儿药法案》(OrphanDrugAct)出台前只有不到10个罕见病药物，而现在已经有近500个罕见病药物，而且FDA每年审评的新药中有超过三分之一的审批药物被认定为"孤儿药"（治疗罕见病的药物往往被称为孤儿药）。
定义之前，到底需要考虑哪些因素？
首先，我们要清楚罕见病问题的复杂性，它不是单一的医学问题，而是涉及到社会、经济和人权等一系列问题。
其次，需要进行必要的流行病学、患者生存状况、国际经验等方面的基础调研，特别是全球罕见病定义的思路、平均发病率阈值，以及那些罕见病事业发展突出的国家和地区在孤儿药激励机制以及医保制度上的经验。
再次，考虑各个利益相关方的充分参与，特别是患者利益代表、医药行业代表；罕见病定义的核心是为了提高患者的治疗可及性，药监部门通过有效的政策激励，促使医药私营部门在药物（食品器械）研发和市场准入等环节中保持可持续的积极性。
最后，需要综合考虑所在国家的患病人口、诊疗水平、医疗保障以及社会福利等因素。从全球来看，各个国家和地区的罕见病定义阈值和描述都不尽相同，可以发现一些发达国家和地区设置的罕见病定义的发病率阈值往往比较高，比如在美国，受罕见病影响的人数高达3000万，也就是说罕见病和孤儿药政策其实是个福利政策，各病人群体或者利益相关方都愿意自身（影响）的疾病纳入到罕见病范畴，享受国家对于罕见病的一系列优惠政策。也就是说，罕见病定义标准应遵循宜低不宜高，宜宽不宜紧的原则。
中国罕见病定义探索
其实，早在6年前就有专家针对中国的罕见病定义展开过研讨，为日后更进一步完善中国罕见病定义工作奠定了良好基础。2010年5月17日，中华医学会医学遗传学分会在上海召开了中国罕见病定义专家研讨会，对中国罕见病的定义进行商讨，结果建议："在中国，患病率小于1/500,000或新生儿发病率小于1/10,000的疾病可称为罕见病。”
我个人认为2010版罕见病定义尚存在一些不足之处，首先它并未得到各方的广泛认同和应用，包括国家中央部门、患者组织、医药行业及专家学者都很少引用；其次，我所了解到的是，当时的会议准备时间略显仓促，利益相关方未充分参与，比如政府部门、患者组织代表；再次，这个定义只强调了发病率（患病率）阈值，在中国，绝大多数的罕见病都没有严谨的流行病学数据，很难说某种罕见病在中国的发病率是否符合这个标准，为以后政策的制定和执行埋下了不小的障碍，会出现“扯皮”的结局；最后，这个定义中的患病率（发病率）阈值相较于全球各国家和地区显得有些低，把很多在国际上认定的罕见病都排除出去，没有充分考虑定义的目的。
国际医药经济学和产出研究会（InternationalSocietyforPharmacoeconomicandOutcomesResearch,ISPOR）罕见病特殊利益团体在6月支持了一项“罕见病术语和定义：一个系统的全球综述”的研究，这个研究系统检索了32个国家和地区，从1109个机构中发现了296个不同的有关罕见病的定义描述，发现其中88％的国家和地区都至少在一条定义描述中明确了发病率阈值，且全球平均值是每10万人中40人，这给各个国家和地区制定罕见病定义提供了一个参考（其实有明确罕见病定义的国家和地区的数量是有限的）。
中国罕见病定义策略
中国开展罕见病定义应该是顺应国际趋势及为中国罕见病群体建立特定医疗政策的必经之路，近几年在罕见病发展中心（CORD）及其他各方的努力下，中国国内对于罕见病的关注越来越多，对于中国的“罕见病定义”的研讨和出台已然是刻不容缓。我本人对中国罕见病定义策略给出如下建议：
1、一条线
首先应该明确讨论确定中国罕见病定义的一个发病率阈值，这个标准线（有些国家使用患病人数为标准线）是一个非常重要的基数，决定了很多疾病和受益群体的“命运”，它应该需要综合考虑中国的流行病学、人口经济学、社会医疗保障体系及患者生存状况等现状，应该是一个较为宽松、符合国际趋势、符合国情的标准线，2010年那次会议上，众多专家已提供了很好的探讨。
2、一个委员会
建议中央政府及各省市设立由利益相关方组成的罕见病/孤儿药认定委员会，负责发布和修订罕见病名录，当出现一些疾病暂无流行病学数据或者不符合发病率阈值时，委员会可根据诊治效果、临床需求、国际趋势以及社会舆论等因素综合考虑是否将该疾病增加在名录中。委员会的设立将有效地避免了不必要的“标准线”的纠结。
可喜的是，国家卫计委已于12月24日成立了“罕见病诊疗与保障专家委员会”，其中首要的职责就是研究提出罕见病定义及病种范围，这是国家卫生系统在罕见病领域的又一重要举措。这个委员会由18名相关领域专家组成，但遗憾的是并没有罕见病患者利益代表，这和国际上罕见病领域强调利益相关方协作的精神有些出入。
3、一个名录
考虑到中国绝大多数的罕见病缺乏流行病学数据以及考虑国家整体社会医疗保障体系的实际情况，建议中央政府及各省市分阶段发布具体的罕见病名录，特别是将那些可见、可防、可治、可研、可负担的疾病优先纳入到名录，有了这个名录，就为罕见病研究、诊治、药物市场准入、医保等相关方提供较为具体的参考和指导，需要强调的是，这个名录是需要分阶段不断增加的。
我们看到，上海市卫计委已于2月5日发布了《上海市主要罕见病名录（版）》，该名录明确将56种疾病列为上海市的罕见病，成为全国首个发布罕见病名录的省市。
以上供各方参考，不当之处，请指正。